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Dossier services publics

On achève bien les hôpitaux

lundi 19 novembre 2012, par Léon Kohla

L’hôpital a connu de profondes modifications ces dernières décennies. Les soins de santé ont doucement glissé dans le registre de la marchandisation. Les cadres hospitaliers sont désormais les garants de la « bonne gestion » et de la motivation des équipes. Ces évolutions ont bouleversé le quotidien des professionnels mais aussi la prise en charge des patients. Nous serons tous, un jour ou l’autre, confrontés aux soubresauts de la nouvelle gouvernance hospitalière. Tentons d’en cerner les contours pour en comprendre les rouages.

La santé est considérée par la plupart d’entre nous comme un bien individuel précieux et géré collectivement au travers des différentes institutions de santé, dont l’hôpital. A priori, celle-ci ne pourrait dès lors être considérée comme une marchandise classique, soumise aux aléas du marché. Or, depuis plus d’un demi-siècle, les efforts ont redoublé pour transformer les soins de santé en actes productifs (de valeur monétaire) et soumis à la concurrence comme n’importe quelle denrée. En d’autres termes, l’hôpital est considéré comme n’importe quelle entreprise soumise à un devoir de rentabilité.

Cela se marque bien évidemment dans l’organisation du personnel (réduction des équipes, augmentation de la cadence de travail), dans l’accueil des patients (fonctionnement en flux tendu) mais également dans l’acquisition de nouvelles technologies (tout achat est effectué avec une visée de profit à court ou à moyen terme. Le débat qui avait agité le monde médical autour du pet scan en est un bel exemple en Belgique. [1]).

Comme dans n’importe quel secteur de l’industrie, les hôpitaux belges sont désormais appelés à fusionner pour opérer des « économies d’échelle ». Le réseau Iris, sur Bruxelles, en est également une illustration concrète. L’objectif premier est évidemment de réduire le déficit des hôpitaux et d’éviter que la Région ou les communes ne doivent mettre plus encore la main à la poche.

« Le réseau Iris espère l’équilibre pour 2012. [Il] englobe cinq structures : Saint-Pierre, Bordet, Brugmann, l’Uderf (hôpital des Enfants), et Iris Sud (Baron Lambert, Bracops, Molière et Ixelles). Après un déficit plongeant à 23,5 millions en 2006, le réseau remonte la pente. En 2007 déjà, l’ardoise était nettement moins lourde, avec 16,2 millions. La guérison se poursuit avec 15 millions en 2008 et 13,5 en 2009. Pour 2010, les projections tablent sur 13 millions de déficit. L’intervention annuelle de la Région, établie à 10 millions, ramène donc les comptes à quelque trois millions d’euros dans le rouge. « Notre objectif est d’arriver, pour 2012, à l’équilibre d’exploitation (hors charges financières : dettes et investissements) », rappelle l’administrateur-délégué, Etienne Wéry. Ce qui mènerait à un trou de près de 10 millions, comblé par l’intervention régionale. ». [2]

Le 12 juillet 2012, interrogé par la RTBF, Mr Wéry (Administrateur délégué d’Iris) évoque le dessous des cartes en ces termes « Il s’agit d’être plus productif. C’est clairement une augmentation de charge pour le personnel. Nous les remercions d’ailleurs pour les efforts qui ont été consentis. Nous avons également investi dans une série de revalorisations pour que cette situation soit gérable au quotidien. C’est également le fruit de réorganisation et d’informatisation, mais aussi une révision des protocoles de soins. »

Comment en sommes-nous arrivés là ?

Pour comprendre la logique des transformations de l’hôpital, il nous faut faire un détour par le début du 20ème siècle et nous transporter aux Etats-Unis. A cette époque, ce pays connaît un retard profond en termes de développement de son système hospitalier. Les structures sont rares, mal organisées et considérées comme étant à la traine de la médecine européenne. La Fondation Rockfeller s’empare du problème et charge Abraham Flexner d’établir un état des lieux.

Celui-ci, s’intéresse en premier lieu à l’enseignement de la médecine. En 1910, il rend un rapport enjoignant les universités à revoir la formation des professionnels de la santé mais aussi à repenser de fond en comble l’organisation des hôpitaux. De manière à permettre aux médecins d’accroître leurs connaissances, il propose aux chercheurs de créer des ponts avec ces organisations pour que leurs découvertes puissent être reprises dans le cadre des soins de santé. Ainsi par exemple, la physique et la chimie vont concourir dans une grande proportion au développement de la technologie médicale. Ce sont dès lors les « outils » du médecin et des infirmiers, au sens premier du terme, qui vont connaître une évolution rapide concrétisée par l’entrée en scène de ce que nous pourrions dénommer ici la « machinerie médicale ».

Outre cela, le rapport Flexner impose des normes strictes pour rattraper le retard et seules les universités acceptant de s’intégrer dans cette logique bénéficieront du soutien financier de la Fondation Rockfeller. Celle-ci investira notamment dans de grands ensembles de bâtiments réunissant plusieurs disciplines en un même lieu et encourageant la collaboration entre celles-ci. L’enseignement de la médecine, la recherche et les soins font leur entrée en force dans ces « nouveaux » hôpitaux. En résumé, le rapport Flexner décloisonne ces domaines et impulse à coups de financements privés la réorganisation du système de santé aux Etats-Unis. [3] Sans nous appesantir sur le sujet nous noterons au passage que les firmes pharmaceutiques bénéficieront grandement de ces changements (en s’associant notamment aux hôpitaux dans le cadre des expérimentations).

Il faudra attendre la réforme Debré, intervenue en France en 1958 (et dans les années 60 et 70 en Belgique), pour que les hôpitaux suivent la même logique. Les CHU voient le jour et assument (comme aux Etats-Unis) une triple mission : soins, recherche et enseignement. A cette différence près que l’Etat, et la sécurité sociale héritée des négociations d’après-guerre, financent les réalisations. Naissent alors ce que les professionnels appellent encore les « plateaux techniques » dont la principale caractéristique réside dans le fait qu’ils offrent des technologies et des personnels de pointe.

A cette entrée massive de la technologie dans les hôpitaux correspond la nécessité pour les médecins de se spécialiser. Ainsi, en fonction des nouvelles découvertes, de nouveaux services vont ouvrir et suivre le mouvement des innovations. La chirurgie cardiaque connaîtra ses heures de gloire dans les années 70, la chirurgie cérébrale dans la foulée et aujourd’hui la chirurgie de la main (elle aussi liée aux avancées technologiques). La spécialisation devient alors le moteur premier des carrières hospitalières. L’objectif étant donc d’entrer au cœur des filières de soins les plus prestigieuses qui mobilisent les techniques les plus avancées. A la clé on trouve bien évidemment des rémunérations à l’acte différenciées en fonction des pathologies, mais surtout une mise en concurrence des médecins.

Le financement comme pierre angulaire de la transformation hospitalière

Aux éléments que nous venons d’évoquer, il faut en ajouter un autre. Dès la crise qui frappe les économies au début des années 70, le mode de financement des hôpitaux va être modifié et donner aux gestionnaires un pouvoir de plus en plus étendu. Les structures doivent désormais établir des budgets qu’elles devront respecter, sous peine de ne pouvoir investir l’année suivante. L’hôpital dit « stratège » prend son envol.

Au premier chef, ce sont les hôpitaux publics qui font les frais de ces réformes. En effet, les investissements sont essentiellement guidés par la volonté de trouver sa place sur un marché concurrentiel, de détenir les meilleures technologies et bien évidemment de pouvoir attirer les praticiens susceptibles d’en tirer le plus grand profit. Cette transformation radicale ne peut s’opérer sans impact sur les patients. La santé a un prix, et seuls ceux capables de le payer pourront donc s’offrir les technologies les plus évoluées.

C’est précisément de ces évolutions qu’apparaissent les termes de « production médicale ». A chaque pathologie correspond une rentrée financière. Pour les gestionnaires d’hôpitaux le cœur d’activité reste l’administration de soins, avec néanmoins l’obligation d’obtenir un budget en équilibre. Jusqu’alors la rentabilité ne constituait pas un objectif en soi, mais cette lente transformation amène sournoisement à accepter l’idée que l’hôpital est une entreprise soumise à la loi du rendement productif de type capitaliste.

De « nobles » réformes en effets pervers...

Censées améliorer la qualité des soins pour tous, ces réformes entrainent des effets pervers tout en maintenant invariablement un discours visant à donner le sentiment d’un système de soins accessible à tous. Les nouvelles techniques permettent par exemple de pratiquer des opérations moins intrusives.

Ainsi, la laparoscopie évite ainsi d’ouvrir l’abdomen en pratiquant des incisions dans le nombril ou le bas-ventre. On ne peut dénier l’intérêt manifeste d’une telle avancée. Or, elle entraine des modifications importantes en matière de prise en charge des patients et crée un pont avec les impératifs budgétaires de l’institution. En effet, une laparoscopie permet de réduire grandement le séjour en hôpital et externalise du même coup les soins post opératoires.

Ceci constitue un double avantage pour l’hôpital. Premièrement, il peut se concentrer sur les actes chirurgicaux, bien plus rémunérateurs que les soins. Deuxièmement il peut comprimer son personnel en faisant appel à des soins à domicile par exemple. Ces éléments créent immanquablement des risques de complications médicales, mais entrainent surtout une inégalité de fait entre les patients ayant les moyens de se payer les meilleurs soins et « les autres ».

L’effet pervers majeur réside par ailleurs dans la hiérarchisation inévitable des hôpitaux entre eux. Nous l’avons souligné plus haut, l’hôpital stratège est au cœur du processus de restructuration des structures ces dernières années. Seuls certains hôpitaux auront les moyens d’investir dans les nouvelles technologies, pourront attirer les meilleurs médecins, eux-mêmes réclamant un salaire plus élevé… Le cercle vicieux est lancé et rejaillit sans le moindre doute sur l’égalité d’accès aux soins de santé. La Belgique n’a pas encore officiellement franchi le pas, mais nos voisins français n’hésitent pas à publier le palmarès des hôpitaux « les plus sûrs » [4] . (Traduisez : les meilleurs hôpitaux)

La nouvelle gouvernance au service de « l’efficience »

Vous l’aurez compris, le terreau nécessaire à l’arrivée des managers est fertilisé, et ces derniers ne manquent pas de s’engouffrer dans cette brèche patiemment organisée. Pour ceux-ci, les patients et les pathologies sont traduits en tableaux, en pourcentages , en moyennes, en coûts et en profits. Les outils sont nombreux et déclinés jusqu’à l’absurde. Pour exemple : « Les groupes de pathologies sont constitués sur base de « All Patients Refined Diagnosis Related Groups » (APR-DRG) de l’ICD (International Classification of diseases) version 9 (…). Chaque APR-DRG est ensuite scindé en 4 niveaux de sécurité, selon un algorithme qui tient compte des différents paramètres de l’enregistrement médical. Les groupes de patients sont encore subdivisés en 3 catégories d’âge : moins de 75 ans, 75 ans et plus et les patients gériatriques dits Gfin. » [5].

Des calculs savants permettent à l’INAMI de garroter le financement des hôpitaux en usant d’artifices froidement comptables et prétendument scientifiques. De pondérations en coefficients, de BMF (Budget des moyens financiers) en ECW (cost-weights) la rhétorique gestionnaire s’impose comme le seul et indépassable horizon pour conserver des soins de santé à minima pour la plus grande majorité. La vulgate libérale tire bien évidemment les marrons du feu et aligne avec délectation des arguments qui dépassent les soins de santé et touchent au cœur même du système de « protection sociale ».

La loi-programme du 22 août 2002 fournit la matière première au discours lénifiant mais néanmoins particulièrement clair dans ses objectifs. « Au contraire de la Suède, du Danemark, de la Grande-Bretagne ou du Québec, qui connaissent un Service national de santé financé par l’impôt (modèle BEVERIDGE), la Belgique, comme la France, le Luxembourg, les Pays-Bas et l’Allemagne (ces deux derniers jusqu’à un certain niveau de revenus, au-delà c’est l’assurance privée qui intervient) connaissent un système d’assurances sociales (modèle BISMARCK). Ce dernier est financé par des cotisations sociales sur le travail, complétées par l’impôt pour suppléer à l’absence de cotisations en provenance des retraités, chômeurs et invalides. La part des cotisations sociales dans le financement était en Belgique de 66% en 1980 (34% venant de l’impôt), elle est passée à 75% de nos jours, proportion plus élevée que chez nos voisins. D’autres pays connaissent un système mixte : le financement par l’impôt est prépondérant (75%) en Espagne et en Italie. Le solde est assuré par des cotisations sociales mais surtout des assurances pour soins dans le secteur privé. » [6] En d’autres termes, l’harmonisation européenne passera par l’assurance privée.

La bonne gouvernance, par un glissement sémantique, devient l’alpha et l’oméga de la gestion hospitalière. Le discours des gestionnaires d’hôpitaux fait constamment appel à la qualité et à l’accessibilité des soins. Or, le cœur de la logique illustre néanmoins une volonté constamment réaffirmée de réduire les dépenses en raccourcissant au maximum le séjour en hôpital. « En Wallonie comme en Flandre, de nombreux hôpitaux publics administrés efficacement ont rejoint le niveau de performance des hôpitaux privés. Progressivement, la bonne gouvernance est devenue un objectif à atteindre pour les sociétés, hôpitaux et pouvoirs publics. » [7]

Performance, efficacité… Les mots sont lâchés et n’en finissent plus de justifier l’ensemble des décisions prises dans le secteur. L’hôpital, qu’il soit public ou privé, doit désormais répondre aux standards des diktats managériaux. Résistants jusque là à la pure et unique réduction chiffrée, cette part fondamentale de notre existence se soumet à la sacralisation comptable. Toute velléité de s’y soustraire se voit immédiatement opposer la transcendance des nombres et des tableaux. Revêtu de ses oripeaux pseudo-scientifiques, le management se présente comme « la bonne gestion », rejetant du même coup toute alternative dans le fossé de la « mauvaise gestion ».

L’étape suivante est donc allègrement franchie, la production de soins de santé devient le moyen, la rentabilité l’objectif final. « Pourquoi les managers ont-ils toujours raison ? Parce qu’ils dirigent au nom de la rationalisation absolue des tâches. Quoi qu’on en dise, ils sont toujours dans le sillage de Taylor et de l’organisation scientifique du travail. L’esprit de la science est ainsi convoqué, voire simulé, à tours de bras et à tort et à travers. » [8].

On comprend très vite que la contrainte budgétaire scande le rythme des réformes bien plus que les nécessités auxquelles seraient confrontés les patients. L’efficience tant réclamée ne peut se développer que par des réductions de personnel, une flexibilité accrue des travailleurs et de manière assez contradictoire par une invocation permanente d’une qualité des soins accrue. Les outils d’évaluation se multiplient, et finissent par imposer une pression insoutenable tant pour les patients que pour le personnel hospitalier.

Un personnel hospitalier sous pression

Les témoignages de détresse des professionnels ne manquent pas et indiquent par la même occasion leur angoisse quant à la prise en charge correcte des patients. Cette infirmière l’exprime de manière limpide : « C’est dur, c’est lourd, c’est illogique… Je n’y arriverai pas ! (…) Je n’en peux plus ! On nous demande de faire plus avec moins… On doit tout faire trop vite au détriment des malades. C’est mon éthique du métier et mon sens du service public qui sont remis en cause. ». [9]

Lors de la réalisation de cet article, et sans se prévaloir d’une approche scientifique, nous avons interrogé des infirmier(e)s issus de grandes structures hospitalières bruxelloises. Il est difficile de reproduire ici l’entièreté des entretiens, mais en voici quelques extraits choisis qui tentent d’illustrer brièvement les conditions de travail et leur impact sur les patients.

Interrogée sur les conséquences des restrictions budgétaires, cette infirmière nous en livre un exemple frappant : « A cause des restrictions budgétaires la salle de réveil est fermée le vendredi soir jusqu’au lundi matin. Auparavant, les patients qui n’étaient pas stabilisés passaient leur nuit complète en salle de réveil. Le lendemain on les remontait dans leur service, lavés et bien gérés au niveau de la douleur. Comme la salle est fermée le vendredi soir, on nous les ramène maintenant le vendredi à 19h50 alors qu’ils ne sont pas stables. On doit gérer ça, sans avoir le personnel qui va avec. »

Un autre infirmier, engagé au sein d’un hôpital universitaire bruxellois insiste sur la modification profonde du métier : « Le côté administratif est devenu très lourd. En fait on nous oblige à remplir tout un tas de papiers pour l’INAMI… Allez, faut être clair, ça sert à ce que les subventions arrivent pour l’hôpital. C’est très stressant car en plus les équipes sont réduites et la charge de soins reste la même ! En gros, on doit toujours en faire plus. On doit constamment justifier les soins, uniquement pour des raisons financières. Finalement on nous demande presque de faire des économies sur les médicaments. On tente de garder notre métier tel qu’il était, mais ça devient vraiment compliqué ».

Déléguée syndicale dans un hôpital public de la région bruxelloise, cette infirmière nous fait part de sa vision des « managers » au travers d’une situation pratique : « Les managers font de belles théories, nous proposent de belles procédures. Nous ne sommes pas dupes. Nous, notre métier on le connaît. Eux, c’est faire du fric, nous c’est soigner. Ca devrait être totalement impossible de bosser ensemble. Ils ne sont pas sur le terrain et ne connaissant pas notre réalité. Par exemple, on fait une transfusion, il faut aller chercher un collègue, on vérifie à deux si la poche est bonne et il faut remplir une feuille. Quand votre transfuseur est passé, vous devez remplir une autre feuille. On doit tout faire, plus vite, avec moins de personnel. Et ce sont ces fameux managers qui nous imposent ça. »

Ainsi, les différentes réformes hospitalières mobilisent des réflexions liées aux soins de santé, à l’avenir de la sécurité sociale, à l’accès aux soins de santé et au bien-être des travailleurs du secteur. Les discours et les pièges ne peuvent nous aveugler. « Derrière le discours de la l’alliance entre les gains de qualité et d’efficience, on constate bien des cas de dégradation de la qualité des soins. » [10]

Le management constitue une véritable idéologie de complément qui infiltre les cerveaux et tente par tous les moyens de casser les mouvements de résistance. Elle s’imbrique à merveille dans un monde capitaliste qui grignote chaque jour un peu plus les espaces qui appartenaient auparavant aux services publics. Ainsi, les ouvrages théoriques destinés aux cadres hospitaliers insistent constamment sur la motivation, la qualité, la rentabilité, l’évaluation, la polyvalence, la flexibilité, la quantification, la satisfaction du client. Pour illustrer ce dernier « concept » qui met en avant la notion de client, citons le passage d’un ouvrage destiné aux cadres hospitaliers : « L’idée fondamentale de la qualité est de fiabiliser les interfaces entre les différentes étapes d’un même processus. Pour se faire, le plus simple est d’établir un contact régulier entre le client et son fournisseur de sorte que le patient ne « tombe » pas dans un vide de responsabilité entre les deux opérateurs ». On peut difficilement être plus clair en termes d’adaptation au discours traditionnel de l’entreprise.

Dépasser l’indépassable ?

Le premier obstacle sera donc de déconstruire le discours des papes autoproclamés de la bonne gouvernance et briser le plafond des certitudes qu’ils imposent là où ils passent. La deuxième étape devra fédérer patients (que nous serons tous un jour) et professionnels autour de la redéfinition des besoins des uns et de l’éthique des autres.

Il est indispensable de renverser la logique de production de soins. En acceptant de penser l’hôpital et la santé à la lumière d’objectifs budgétaires nous courbons l’échine sous les discours managériaux sans espoir de retour en arrière. Si nous évoquons ici l’absolue nécessité de fédérer les patients, c’est dans un premier temps pour forger un rapport de forces permettant de placer au sommet de la prise de décisions les besoins des patients eux-mêmes. Personne ne peut ignorer que l’accumulation capitaliste se fonde sur l’exploitation et dévore la santé des travailleurs.

Englober la « maladie » dans l’engrenage de la productivité reviendrait à opérer une double exploitation. La première sur le lieu de travail, la seconde en tant que force de travail défaillante réduite à l’état de consommatrice de l’industrie pharmaceutique et médico-technique (en d’autres termes, l’hôpital au sens large). Certes la maladie n’appartient pas uniquement aux travailleurs, mais ils sont les premières victimes des transformations que nous avons évoquées plus haut. Il ne nous échappe pas que cette prise de conscience implique un positionnement de classe qui débordera, et de loin, l’univers de la santé.

A cet égard, des mouvements de patients ont déjà existé par le passé. Le Sozialistisches Patientenkollektiv (Collectif Socialiste de Patients) a mené, au début des années ’70, un mouvement au sein de la clinique universitaire de Heidelberg. Réunis en assemblée générale, les patients et certains médecins n’hésitèrent pas à revendiquer la mise à leur disposition du matériel thérapeutique et des locaux. L’expérience finit par rassembler plus de 500 patients et ne dut sa disparition qu’à la pression conjuguée de l’Etat, des instances universitaires et des médias. [11]

Cette obligation implique automatiquement la réappropriation de leurs métiers par les professionnels de santé. Débarrassés des contingences financières et d’une obligation de profit au terme de leur intervention, ceux-ci pourraient se recentrer sur le patient et son environnement. Autant la quantification pousse à ne plus voir que la pathologie, autant le renversement radical du fonctionnement leur permettra de retrouver pleinement le lien entre maladie et patient. C’est dans ce sens précis que nous parlons d’éthique du métier.

La tâche est ardue, de longue haleine, mais elle essentielle pour que l’hôpital ne devienne pas un acteur prépondérant dans la reproduction des inégalités sociales.

Léon Kohla

Ouvrages « pour aller plus loin »

Belorgey Nicolas, L’hôpital sous pression. Enquête sur le nouveau management public , Editions La Découverte, Paris, 2010

Sainsaulieu Ivan, Les cadres hospitaliers : représentations et pratiques, Editions Lamarre, Rueil-Malmaison, 2010

SPK, Faire de la maladie une arme, Editions Champ Libre, Paris, 1973

De Gaulegac Vincent, la société malade de la gestion, Editions du Seuil, Paris, 2009

Rodin Etienne, L’horreur managériale : gérer instrumentaliser, détruire, Editions l’Echappée, Montreuil, 2011

Abdelhauser Alain, GoriRoland, Sauret Jean-Marie, La folie évaluation : Les nouvelles fabriques de la servitude, Editions Mille et une nuits, Paris 2011

Egalement consultables, deux sites intéressants de « littérature grise » :

Le site de la revue « hospitals.be »

www.hospitals.be

Le site du centre fédéral d’expertise de soins des santé (une mine de chiffres et de rapports)

https://kce.fgov.be/fr

Notes

[2Le Soir du 24 décembre 2010

[3On trouve des embryons des politiques mises en place par la Fondation Rockefeller en Belgique. Celle-ci financera notamment la modernisation de l’hôpital Saint-Pierre en 1920. Ce sont toutefois les deniers publics qui finaliseront les investissements dans les décennies qui suivront.

[5« Le financement des hôpitaux en Belgique », Guy Durant, Kluwer ,Bruxelles, Edition 2011, p.45

[6Revue « Hospitals.be », Guy Durant, « Financement des hôpitaux : des divergences, mais surtout des convergences », 2006, N°1 p.7

[7Revue « Hospitals.be », Eric Engelbrecht, « Bonne gouvernance : des progrès sensibles, », 2007, N°1, p.4

[8« L’horreur managériale : Gérer, instrumentaliser, détruire », Etienne Rodin, Editions L’échappée, Montreuil, 2011, p. 27

[9Revue Hesamag, « Les restructurations dans les hôpitaux publics en France », 2 ème semestre 2011, N°4,p. 26

[10« L’hôpital sous pression. Enquête sur le nouveau management public ». Nicolas Belorgey, Editions La Découverte, Paris, 2010, p. 304

[11SPK « Faire de la maladie une arme », Editions Champ Libre, Paris, 1973

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